INSERT SEP
No. Kartu
Tanggal SEP
PPK Pelayanan
Jenis Layanan
Please Choose..
1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan
Kelas Rawat
Please Choose..
1. Kelas 1
2. Kelas 2
3. Kelas 3
Naik Kelas Rawat
Please Choose..
1. VVIP
2. VIP
3. Kelas 1
4. Kelas 2
5. Kelas 3
6. ICCU
7. ICU
Pembiayaan
Please Choose..
1. Pribadi
2. Pemberi Kerja
3. Asuransi Kesehatan Tambahan
Penanggung Jawab
No MR
Asal Rujukan
Please Choose..
1. Faskes 1
2. Faskes 2 (RS)
Tgl Rujukan
No Rujukan
Kode Faskes Rujukan
Catatan
Diagnosa Awal
Tujuan
Eksekutif
Please Choose..
0. Tidak
1. Ya
COB
Please Choose..
0. Tidak
1. Ya
Katarak
Please Choose..
0. Tidak
1. Ya
Laka Lantas
Please Choose..
0. Bukan Kecelakaan Lalu Lintas [BKLL]
1. KLL dan Bukan Kecelakaan Kerja [BKK]
2. KLL dan KK
3. KK
No LP
Tgl Kejadian
Keterangan
Suplesi
Please Choose..
0. Tidak
1. Ya
No SEP Suplesi
Kode Propinsi
Kode Kabupaten
Kode Kecamatan
Tujuan Kunjungan
Please Choose..
0. Normal
1. Prosedur
2. Konsul Dokter
Flag Prosedur
Please Choose..
1. Prosedur Tidak Berkelanjutan
2. Prosedur dan Terapi Berkelanjutan
Kode Penunjang
Please Choose..
1. Radioterapi
2. Kemoterapi
3. Rehabilitasi Mediki
4. Rehabilitasi Psikososial
5. Transfusi Darah
6. Pelayanan Gigi
7. Laboratorium
8. USG
9. Farmasi
10. Lain-Lain
11. MRI
12. HEMODIALISA
Assesment
Please Choose..
1. Poli spesialis tidak tersedia hari sebelumnya
2. Jam poli telah berakhir hari sebelumnya
3. Dokter Spesialis yang dimaksud tidak praktek hari sebelumnya
4. Atas Instruksi RS
5. Tujuan Kontrol
No Surat
Kode DPJP
DPJP Layanan
No Telp
Insert SEP